|
运城天才银屑病专科医院患者病历登记卡
|
|
为了对患者的病情作出准确诊断，并拟定最佳治疗方案，患者或家属可根据病历表内容详细反应病情：注以下带 *号必须填写。
|
|
姓 名*
|
|
性 别*
|
男 女 |
年 龄*
|
|
|
出 生 年 月
|
|
职 业
|
|
性 格
|
|
|
婚 否
|
是 否
|
QQ号码
|
|
|
通信地址*
|
|
|
联系人*
|
|
|
|
|
邮 编*
|
|
E-mail
|
|
|
发病时间
|
年 当时 岁 迄今 年 |
|
曾在我院治疗*
|
是 否 |
|
病 因
|
|
|
|
病 情 及 症 状
|
| 头皮 脸面 躯干 钱币状 全身红皮 地图状 环状 |
| 四肢 点状 滴状 蛎壳状 对称分布 季节变化 基底暗红 |
| 痒感增剧 红色丘疹 大便干秘 银白色鳞屑 |
| 现有否兼发其它疾病 |
| 体质情况： |
差 一般 好 体 重 |
（公斤） |
|
曾到何处治疗？有无诊断证明（如住院、门诊病历、处方等）把复印件寄给我做以参考
|
|
|
| 曾服何种药物，是否有药物过敏史 |
| |
| 现服何药，每日用量详细介绍 |
| |
| 有何建议 |
| |
| 您是通过以下哪个网站得知本网站的 |
|
搜狐 新浪 百度 网易 TOM 中华网 一搜 fx120 中搜
三九 3721 雅虎 21CN QQ google 其它 地址栏
|
| 备注：为了真实地反映患病的部位、面积大小、外表病况、请将患病部位照成彩色照片，邮给我院，以准确分析病型。 |
|
|
|
在我院治疗期间注意事项：
1、需要免费赠送《银屑病中医新疗法》一书的，必须写清您的详细通讯地址、姓名以及邮政编码。否则我院将不予办理。
2、为了做出诊断，要求患者或家属认真填写病历表每一项及详细发病、诊疗过程。
3、节假日就诊请提前预约。
4 、患者需通过邮局汇款购药时，务必在汇款单上写清联系人姓名及详细通讯地址，并在汇单附言栏内注明药品型号
汇款地址：山西省运城市中银北大道甲359号 谢瑞峰
咨询电话：0359-3598250 0359-2298950 邮编：044000
|
