运城天才银屑病专科医院 牛皮癣　银屑病　皮肤病
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凡新就诊治疗银屑病（俗称牛皮癣）的患者，请按病历登记卡上的内容认真填写发 E-mail ，本院将及时为您诊病，同时将免费赠送您由王天才院长编写的《银屑病中医新疗法》+VCD光盘、白银菇沐浴精，或者直接电话联系： 0359-2095409 2298950 ，在线咨询QQ：402112146、623203425
复诊患者使用网上购药系统，或发 E- mail 。
您可下载或打印病历卡填写，完成后可通过邮件寄给我们。
注：病因病情栏中的小格，请填写 “ 有 ” 或 “ 无 ” 。

 
 
运城天才银屑病专科医院患者病历登记卡
　　为了对患者的病情作出准确诊断，并拟定最佳治疗方案，患者或家属可根据病历表内容详细反应病情：注以下带 *号必须填写。

姓  名*

性 别*

 男 女
年 龄*
出 生 年 月
职 业
性 格
婚  否
是 否
QQ号码

通信地址*

联系人*

联系电话*

邮  编*

E-mail
发病时间
 年　 当时 岁 　迄今 年
曾在我院治疗*
 是 否
病    因

先天遗传  风寒潮湿  精神创伤  饮食不节   扁桃体炎

其它致病因素

病 情 及 症 状
头皮  脸面  躯干   钱币状  全身红皮  地图状 环状 
四肢  点状  滴状   蛎壳状  对称分布 季节变化 基底暗红 
痒感增剧   红色丘疹    大便干秘      银白色鳞屑
现有否兼发其它疾病
体质情况： 差 一般 好 　　　　　　　　　　体  重 （公斤）
曾到何处治疗？有无诊断证明（如住院、门诊病历、处方等）把复印件寄给我做以参考
曾服何种药物，是否有药物过敏史
现服何药，每日用量详细介绍
有何建议
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备注：为了真实地反映患病的部位、面积大小、外表病况、请将患病部位照成彩色照片，邮给我院，以准确分析病型。
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在我院治疗期间注意事项：
1、需要免费赠送《银屑病中医新疗法》一书的，必须写清您的详细通讯地址、姓名以及邮政编码。否则我院将不予办理。
2、为了做出诊断，要求患者或家属认真填写病历表每一项及详细发病、诊疗过程。
3、节假日就诊请提前预约。
4 、患者需通过邮局汇款购药时，务必在汇款单上写清联系人姓名及详细通讯地址，并在汇单附言栏内注明药品型号
汇款地址：山西省运城市中银北大道甲359号 　谢瑞峰
咨询电话：0359-2095409 2298950 邮编：044000

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